孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

作者：小车
" A- ^! k4 W8 l7 u) R! J/ u
2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。

中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
- p  i6 ^  Z* P' G
而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。
0 I1 X' m2 A8 J1 z3 o2 K: o
6 Y- R& x+ v4 ~4 b1 t- w7 t

孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。

9 ^: S* B* U' b- A' O. ~7 C妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。

; B& W8 i2 ^/ |; ~/ g1 P' K根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。

* W: j5 |7 e3 O1 ~妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。

一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
& o& `( p& G; ^- D/ a) i; o! k
另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
* }- _" `4 v4 A8 ?" ^
$ }) S2 x0 E4 k6 l8 H

妊娠期乳腺癌的两大难点

: n* l, E% u1 b% s# Q隐秘性——难筛查

) `% L" l4 {, [, j6 q3 `3 W3 a乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。

3 I8 }1 ^* {, g: G2 a" ^首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。
8 W: }& N6 c2 N+ n6 p4 u
而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。

因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。

棘手性——难治疗

1 s  |8 @; K$ n  E- x9 n( l身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。

! m4 V+ W5 l7 Y+ o2 j. l$ Z( E常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。
" M" O9 L3 B- L4 O3 C
+ W( [& e$ N) U% Q考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。
, H2 b  ?3 x! G9 r8 ~3 R0 ?
) T) @9 \! G8 ]9 x4 Q

妊娠期乳腺癌的治疗方案

" O! q: \9 O, o3 P: J8 n妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。

手术

+ O7 x5 v7 f  s0 ?* ]7 A+ `0 n" k在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。
; b' e* `9 x" k1 D
绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。

! w6 q2 C  [1 o7 }$ g如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。
3 M7 q: B( x0 Z; S* j" |% |

化疗
' ^  f& b7 h, A$ r5 C
/ f5 ?8 Y0 [9 j  C5 c  R: c化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。
7 C) z( c4 W0 n1 s4 w! y
注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。

但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。
6 J6 ]# t1 W5 T
根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。

5 x8 I/ ]& d# {' O+ Z7 M! T8 z放疗（尽量避免）

/ e# B. Z8 Y. j8 u放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
3 X( x$ X& W  V% X+ N- c

该不该终止妊娠？

$ g* W3 D. I% n大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。
- |+ v/ ^6 D9 c: Y# s/ `: x2 y  s
一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；
+ v: m4 M$ y9 X# G: @0 B- x
另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。

. P% Y, e# L5 W+ o( q' D只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。
+ g* b2 b- e' u9 V6 R. V

- ?3 c' y4 u* l9 u" g9 l$ ~% }妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。

孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。

参考文献

[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.

[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.
( l( a7 F) q3 U2 x8 ^: H
[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.

[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.
. B. d& u% B3 n) t
, G# m7 O' ]1 H5 ^" I/ \[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177
$ Q+ M/ M# L$ f3 c. ^
. j  Q: o: V* Z+ \: k, S, O[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.
' J! x; v; C' G9 J: {; |; x