王昆谈癌症患者如何应对可怕的癌痛!

王昆 天津市肿瘤医院除痛科主任，中华医学会疼痛学分会委员、癌痛学组副组长，《中国疼痛医学杂志》编委。从事癌痛基础研究和临床诊治16年，擅长癌性神经痛、骨转移癌痛、癌性会阴痛、枕部癌痛、肺癌痛、乳癌痛、胰腺癌痛、颌面癌痛等各类难治性癌痛的诊治，在国内首先提出癌痛家庭治疗管理模式，并在本市率先开展射频热凝技术治疗癌痛，效果良好。

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% {) K8 P- D7 z/ R有资料显示，我国每年新发癌症患者约180万，其中62％伴有疼痛，在中晚期癌症患者中，该比例高达80%，且以中、重度疼痛为主。

$ e2 ]( k5 E: ~4 m3 A4 i然而，由于很多人存在“得了肿瘤哪有不疼的，尤其晚期患者，疼痛必不可免”“癌痛治疗也就是吃吃药、打打针，对付对付，没什么好办法”等错误认识，约70%的癌痛患者并未接受规范化除痛治疗，在“对付式治疗”或干脆不治疗中默默忍受着剧痛。有数据显示，我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨，其中30%至45%为严重疼痛。
　　专家指出：癌痛严重影响生活质量和生存期，除痛治疗与肿瘤治疗同等重要；约80%癌痛经正规治疗能明显缓解，患者可有尊严地“无痛”生活。

　　为此搜狐健康特邀天津市肿瘤医院除痛科主任王昆教授做客专家访谈间，跟网友们谈谈癌痛的治疗。

9 v, P$ C0 O: N; d3 c　　主持人：各位网友下午好！欢迎光临搜狐健康访谈间。今天我们非常高兴的请到了天津肿瘤医院疼痛科的王昆主任做客专家访谈间，来跟网友们谈谈癌痛治疗方面的话题。首先请王主任跟我们的网友打个招呼！

: V1 \* Y7 P, w1 `　　王昆：各位网友好，下午好！

　　主持人：我首先介绍一下王昆主任吧，王昆主任是中华医学会疼痛学分会委员、癌痛学组副组长，《中国疼痛医学杂志》编委。从事癌痛基础研究和临床诊治16年，擅长癌性神经痛、骨转移癌痛、头颈部癌痛、胸部癌痛、腹部癌痛、盆腔及会阴癌痛等各类难治性癌痛的诊治，在国内首先提出癌痛家庭治疗管理模式，并在天津市率先开展射频热凝技术治疗癌痛，效果良好。

　　癌痛是所有疼痛中最复杂、最凶险的一种
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　　主持人：可能网友对癌痛认识不是很多，王主任能不能给网友描述一下当癌痛患者出现癌痛以后的情景？

( @4 `" v; p% K, f  _　  王昆：实际上癌痛是好多癌症患者在治疗过程当中常常遇到的一个比较紧迫的问题。从疼痛的概念角度讲，癌痛是疼痛的一种类型，从临床治疗角度讲，实际上癌痛是每个肿瘤患者在患病以前或发现患病的时候，或者说在治疗当中都可能遇到的问题，比如说有很多患者会因为疼痛来就诊，而就诊当中可能就会发现肿瘤，比如肺癌引起胸痛、结肠癌引起腹部疼痛等。

　　再一个，癌痛本身有其特殊性，癌痛是一种使患者感觉很不舒服的感受，有一些情绪因素参与其中，从这个意义来讲疼痛本身给患者带来的人身伤害也是比较明显的。再加上肿瘤的特点，一旦患有肿瘤病人和家属就认为这个疾病很难治愈。疼痛的出现也提示肿瘤在加重，甚至很多患者和家属认为，一旦疼痛出现病人今后的生活就处于比较痛苦的状态，所以疼痛的问题是患者比较恐惧的问题，心理压力也比较大，从这个角度来讲疼痛治疗价值也是比较重要的。如果把癌痛缓解好，也可以明显改善病人的身心健康，这也是非常重要的。

9 U  {. h2 n4 Z" g　　从另外一个角度来讲，实际上在我们疼痛跟癌痛关系方面有它的特殊性，我们知道很多人的一生遇到很多疼痛，比如说腰腿痛、慢性的肩痛、三叉神经痛等等，这些疼痛只是给病人带来一过性的不舒服的感觉，但是这个疼痛本身不会给病人带来更多的心理压力，因为它的预后比较良好，唯有癌症的预后不是很好的，所以癌痛要在整个疼痛大家庭里特殊地位也在于此。

; W: z. f2 I  [" V* m　　另外，肿瘤类型不一样，病情分期不一样，肿瘤扩散范围不一样，疼痛范围、程度和性质也是不一样的，有的病人可能同时有几个地方都会感到疼痛，有些疼痛让患者翻个身都很困难。从这个意义上来讲癌痛又比较特殊，是所有疼痛里头应该说最凶险、最复杂的，病理机制也最复杂的，治疗起来应该说也是最困难的。

　　主持人：因为引发癌痛的机制不太好找。
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　　王昆：机制非常复杂，疼痛机制一般包括，一种叫炎性痛（类似机体发炎引起的疼痛），一种叫骨痛（骨转移引起的疼痛），一种是神经源性痛（与疼痛相关的神经功能发生了改变）。我们在临床一般又将疼痛分为躯体痛，还有一种疼痛是内脏痛，就是跟人体内脏器管有关系的，比如癌症发生腹腔转移，难受说不出来的那种疼痛，往往都是这种痛的表现。还有一种神经源性痛。一种肿瘤可能同时存在所有的疼痛类型，只不过越到晚期这三种性质的疼痛同时出现的可能性会更大一点。癌痛第一非常复杂，第二，机制也非常繁多，同时，它给人身带来的影响表现也非常复杂，这也是治疗起来最复杂和最困难的原因。

中晚期的肿瘤患者更应该关注癌痛治疗

, a: ~, x2 P0 |) f7 q: N. V　　主持人：现在癌痛既然在临床上被大家的关注怎么样呢？

　　王昆：实际上在临床上，我们经过多年的临床体会感觉到，现在每一个患者和家属都非常关注癌痛，因为大家都知道一旦出现癌痛预后就不好，所以他们非常恐惧癌痛。
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一个有意思的现象，也是非常苦恼的现象，现在临床上对于癌痛的处理采取的方式却比较单一，包括现在临床上经常有很多患者和家属认为，止痛最好的方法是打针，肌肉注射杜冷丁，现在很多家属到我们医院来，有50%以上的患者还在要杜冷丁。实际上临床证明杜冷丁缓解癌痛的效能较低，而副作用较多，会导致注射局部的肌肉组织发炎。1996年卫生部已经禁止癌痛患者使用杜冷丁。
　　主持人：您刚才已经介绍了，癌痛患者疼痛的机制是非常复杂的，也是多方面的，包括可能会骨转移，比如说脏器转移。是不是只有中晚期的患者才会出现癌痛呢？
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　　王昆：那倒不是，实际上很多疾病，像阑尾炎，往往以疼痛的方式知道这个疾病，肿瘤也是一样，往往是因为疼痛来就诊，实际上癌痛有时是起一个信号的作用。实际上就症状的意义上来讲，疼痛有好的一面，提醒人就医，躲避一些伤害性的损伤。但是一旦疼痛持续几周的时间，则形成慢性疼痛，其对人是有伤害的，已不单纯是一种症状，而是一种疾病了。
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8 c$ A3 j- _8 `0 y, T. c　　是不是中晚期癌痛才需要关注呢，实际上肿瘤病人一旦有疼痛，不管是早期、中期、晚期，都要给予关注。比如早期的疼痛，可能有症状提示作用，一样有一个治疗的意义，往往我们建议在抗肿瘤的同时也要注意疼痛的问题。到了中晚期疼痛越来越复杂，症状也越来越多，而且发生的比例也越来越高。
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5 E7 V7 q# w) |6 S　　一般来讲，在所有肿瘤从发现到病人临终都有疼痛问题，实际到终末期疼痛更加凸显的就是症状，性质比早期更复杂，应该说更需要去处理。加上终末期很多患者抗肿瘤治疗已经无法实施了，比如化疗、放疗，包括一些有创性治疗或者伤害性治疗，病人已经难以耐受了，这个时候病人往往疼痛问题反而更复杂，更明显，更影响患者的日常生活。
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! b1 ]8 a# _5 l7 m, V$ w9 ]3 I　　但现在比较遗憾的是，很多病人和家属这个时候往往就放弃了病人，首先病人自己就放弃了，不治了，有些家属也放弃了。病人家属常常认为：我们在开始已经给病人做了很多的努力，化疗也做、手术也做，而且是非常严谨按医生的要求去做的，做的也很彻底，但是他现在没有治了，医生也说患者肿瘤没有什么治疗意义了，我们就放弃了，就打打针、吃吃药，止止痛。这种不恰当的观点，实际上给病人的伤害是非常大的。因为肿瘤无治疗价值了，但不意味着放弃患者的临终症状缓解，癌痛需要医患双方付出更大的努力才能获得有效的缓解。因为，终末期疼痛更严重，发病率也比较高，同时病理机制也更复杂。除了疼痛以外还有其他的症状问题，比如吃饭不好，恶心、呕吐，便秘等。也会给你癌痛治疗带来一些障碍，比如说你用止痛药可能会加重患者的恶心、呕吐，这个时候我们是不是吃吃药、打打针就能缓解疼呢，实际上是不可能完全做到的。因为，单一的药物镇痛方法，面对如此复杂的癌痛问题，是很难达到有效消除癌痛目的。

　　从我们治疗原则上来讲，药物治疗可能有70%—90%的患者能得到比较好的缓解，如果缓解很好的当然用药很好了，很方便了。当如果癌痛缓解不好的时候，实际同时需要采用其他的治疗手段，比如微创的介入技术、神经的阻滞技术，包括肿瘤靶点的一些治疗技术，可以与镇痛药物配合使用，给予病人更好的治疗结果。

癌痛对患者的心理影响显得更为突出
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1 h  l7 Z# ]% T6 @; S: G" Q　　主持人：具体的癌痛会给癌症患者带来什么样的影响呢？比如说可能会影响到病人的生活质量。

　　王昆：对，实际上这个肿瘤疼痛对病人的影响应该是双方面的，一方面就是身体上有很多影响，出现一些异常的表现。还有一方面，就是对心理的影响，这是肿瘤疼痛跟其他疼痛有所区别的要点之一。

　　肿瘤对患者实际上应该是一个负性暗示，如果患者本人自我调整能力强，或者他的性格或者心态比较好的时候，可能心理压力会比较轻一些，对人体的影响小一些。如果存在着持续的不能缓解的疼痛，就像一个很重很重的一个大山压在身上的时候，这个时候心态再好的人，他的内心也会感到非常的痛苦。

3 ?" {  I3 ^- m; j　　主持人：本身患了癌症就对他是一个打击，再加上持续性的疼痛。

$ _8 Q5 \$ \1 G" r. C, S( x　　王昆：对，所以这个时候心理上的影响会引起身体上一系列的表现，比如说会影响他的睡眠、影响免疫功能，本身也会加重疼痛的程度，也会促进肿瘤的生长。国外文献报道，持续性未能缓解的癌痛一定会缩短病人的生存时间，因为随着疼痛程度的增加，免疫功能低下是非常明显的，所以肿瘤疼痛对患者的生存是一种严重的威胁因素。

　　主持人：并且可能会造成病人产生一些抑郁，这方面有没有一些研究呢？

　　王昆：癌痛病人早期会出现比较焦虑、急躁，或者抑郁的表现。文献的报道，肿瘤病人的抑郁发生率是非常高的，尤其是疼痛的患者，这种情况下有可能会导致病人自杀的倾向。实际上肿瘤疼痛在病人抑郁表现的同时也带来病人轻生的念头，国外资料表明，有70%抑郁的肿瘤患者有自杀倾向，甚至有些患者觉得死亡对他并不重要，因为他是觉得既然患了肿瘤，死是早晚的问题，但是他特别恐惧的反而是疼痛的问题，所以癌痛对患者的身心影响是非常大的。
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　　另外疼痛也会影响凝血功能，很多患者也会产生血管静脉血栓，这也会导致病人出现危及生命的并发症。剧烈的癌痛还会对心血管功能、呼吸功能有一定的影响。有些有心脏病的患者，可能因为疼痛出现心脑血管危象。所以我们在控制疼痛这个角度讲，实际上是在明显改善病人的生存质量，也改善病人生存的时间，这都是非常重要的。

癌痛治疗最终目标是提高患者的生活质量
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7 V/ J7 f- I% m7 Z* A2 ^6 t　　主持人：因为现在可能对于癌症的治疗是多方面的，但是也有人觉得，比如说癌痛最终是由癌症引起的，可能会认为我把这个肿瘤治好了自然就不疼了，这是治本，但是癌痛的治疗过程只是治标，您觉得这种认识科学吗？
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5 D$ K* ]  v7 @4 n3 U　　王昆：这是非常不科学的，因为我们从癌痛的角度来讲，因为跟肿瘤有关系，既然跟肿瘤有关系，当然把肿瘤治好是最理想的治疗，所以从治疗角度讲，抗癌治疗也是癌痛治疗的一个重要的方法，我们把肿瘤打小，或者把肿瘤控制到不影响疼痛的水平，当然说这种方法是非常理想的。
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0 }" e; I# Y, B0 J　　但是我们也知道，很多肿瘤治疗效果并不像我们理想化那样越治越好，有很多肿瘤治愈是很困难的。就是因为肿瘤本身的治疗手段并不像抗菌素一样，能够把很多的感染性疾病控制得很好，能得到治愈，比如你得了肺炎，使用有效的抗菌素，可以消除了炎症，而使患者得到治愈。但很多肿瘤，你能说我化疗就治好了，只能说控制一下，延缓发展速度或者延长生存时间。因为从肿瘤学科角度讲，虽然经过几十年的研究，肿瘤患者的生存时间明显延长了，但是死亡率并没有明显减少。例如我们比较常见的肺癌，它的死亡率并没有明显下降，但通过目前的治疗手段，可以明显延长患者的生存时间。

$ U  `8 M% M/ P2 h& U& V+ O　　这时候也伴随一个问题，病人既然生存时间延长了，他的症状问题可能越来越明显了。我们认为疼痛在肿瘤患者身上出现了，不意味着患者需要等待肿瘤治好来缓解疼痛，在治疗肿瘤期间患者需要一直忍受疼痛的折磨，这对患者是特别公平。目前认为比较合理的方式是，在已经明确诊断后，在抗肿瘤治疗方案实施的同时也要缓解疼痛，就是说病人是在给予减少痛苦的同时，接受这些抗肿瘤治疗，这是最理想的治疗理念。
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　　但是从另一个角度讲，我们在没有明确患者诊断的时候，或者说对他的病理类型了解不是十分透彻的时候，疼痛治疗也会带来一定的风险。我们有时候也看到，肿瘤疼痛控制程度很好，但是病人过几个月或者半年后出现截瘫了，这时发现是因为骨转移病理性骨折导致病人截瘫，这对病人也是非常不幸的事情。我们主张在控制肿瘤的同时要治疗癌痛，在治疗癌痛的同时还要关注肿瘤，这样我们既达到患者很好的生活质量，同时我们不会延误患者的抗肿瘤治疗。

癌痛在临床上常用的治疗方法有哪些？

  [" X5 G4 P# v* _. f6 d+ o　　主持人：可能网友更关注的是对于临床上常用的治疗方法包括哪些。

　　王昆：中国治疗癌痛应该是从1990年中国卫生部跟世界卫生组织联合在广州举办的第一届癌痛三阶梯治疗的培训班开始，中国的癌痛治疗进入了规范化的阶段。
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* D0 u# N9 X$ o2 m# R　　因为过去20年，在我当学生的时候，疼痛治疗的培训是没有的， 70年代末、80年代初的时候，大部分癌痛治疗以口服简单的药物为主，少数剧烈的癌痛患者采用杜冷丁来控制，所以那个年代癌痛患者是比较痛苦的。

6 E  R' @) U  [/ R　　到了80年代后，国际卫生组织也非常关注癌痛事业，在全球推广三阶梯治疗方案，从86年向全世界推广，到90年在我们国家推广已经有十几年时间了。三阶梯治疗应该说比较简单实用，2000年以后又提出规范化治疗，也是采用三阶梯方案的基础上，更关注病人个体化的方案，同时更注重病人的并发症的缓解。而且采用的药物也比较广泛，对内脏痛、神经性痛在使用阿片类药物的同时，辅助抗抑郁药、抗精厥药物。最近十年国国外对这类药物研究非常广泛，也出现了一些新药，一般治疗一些严重的神经性的癌痛还是有效的，但是有一个特点，一定要合并用药，有很多患者，给他处方用三种药，他可能就用一种，那两种他就不用了，这实际上是不科学的，因为肿瘤的疼痛病理机制是非常复杂，常常需要联合用药。
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　　国际卫生组织在82年提出三阶梯方案的时候已经发出号召，希望2000年的时候，所有的癌症患者无痛。已经到2008年了，患者是不是无痛呢？其实在全世界范围内，有一半的癌痛患者仍在忍受癌痛，为什么是这样的？因为从阿片药品的使用量来讲，中国当然不是最好的，像欧美国家使用量非常大，而且非常规范。另外，肿瘤的疼痛性质还是非常复杂的，并不是说复合用药或者单一用药了就能把所有的疼痛都解决，换句话说可能在患者的某个阶段疼痛可以有效的缓解，但随着时间的推移，癌痛可能再次成为困扰患者生活的主要问题。因为肿瘤是一种扩张性的疾病，他总是在扩散、他总是在变化，这是肿瘤的一个重要特点。而镇痛药物治疗，面对癌痛的变化是滞后的，总是在疼痛再次加重或发生变化后调整治疗方案。第二个问题，因为肿瘤会破坏人体的正常结构，有很多事件性疼痛，比如说你活动、吃饭、翻身、上厕所，都会加重疼痛，而这种疼痛也可以叫爆发痛、也可以叫世界性疼痛，这些疼痛往往也是影响疼痛治疗效果的一个因素，所以药物就在这个时候，往往疼了一段时间之后才能显效，而这个时候显效病人也觉得不满意，也许当使用的镇痛药物显效时，疼痛已经自己缓解了，这也是癌痛治疗过程当中比较困惑的问题。
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7 \: b8 u# W& Y. ], z6 [' v　　随着科技的进步，最近20年，国内外在疼痛治疗方面也有了长足的进步，一方面技术手段比以前丰富了，比如说我们的设备比越来越多了，对治疗的目标越来越明确。第二，它的准确性和安全性也越来越高。再有一个，癌痛不像某些慢性疼痛，如关节炎、椎间盘突出、肩周炎等，可能用一些麻药，加点激素或者神经营养药局部注射就可以缓解了。而癌痛不一样，疼痛程度往往是越来越重，癌痛很少出现越来越轻而自行消失的情况，所以它需要一个长时间的镇痛，使用的镇痛手段也应该跟长时间存在的疼痛相吻合才行。

　　第二个特点，需要靶点治疗，也就是说在导致疼痛的局部给予精确的微创治疗。一般我们癌痛治疗过程中遵循的原则是：尽量给病人减少问题，而不增加问题。因为这个时候患者对承受并发症的能力已经很低。肿瘤患者往往是在经过很多失败性治疗后，疼痛才越来越重，这个时候治疗的副作用，病人难以忍受，这时对患者而言，这种副作用是非常非常痛苦的。比如说正常如果一个人恶心、呕吐，他可能觉得过就过去了，但是肿瘤病人出现反复的恶心、呕吐，他就觉得难以忍受。如果镇痛药物缓解癌痛非常好，但引起的恶心呕吐会使患者难以忍受，而不愿意继续服药，影响了治疗效果。

微创介入新技术用于治疗癌痛

　　主持人：近年来对于癌痛治疗有那些新的进展？

, l) o* q3 i3 T6 P: ?% ~　　王昆：药物方面应该说有一些，但是不是很多，因为现在主导癌痛治疗药物还是阿片类药物，如吗啡临床使用有200多年了，当然也有一些新药的出现，但是没有质的变化。

$ z7 e3 w' M% z1 @' b3 G目前镇痛药物研究的重点是治疗神经痛的药物，当然不一定只用于癌痛，神经源性痛如三叉神经痛、带状疱疹等也使用这类药物，但这些药物常常与阿片类药物配合使用的。但目前来讲还没有一个单一的方法能把癌痛的问题完全解决。
7 ^. f  w, V& X  q3 H　　更多的进展，或者说更多的理念的改变是集中在癌痛的微创治疗技术方面。我们过去治疗一些慢性疼痛，比如说三叉神经痛，可能采用微创治疗技术，癌痛治疗实际上也需要微创技术，只不过我们以往更多的是宣传如何按照三阶梯治疗方案缓解癌痛。另外，大部分患者是在肿瘤科接受，癌痛患者到肿瘤科的看病的比例要比去疼痛科看病的多很多，如果患者出现腹部癌痛，可能先去相应的肿瘤科去看，肿瘤科经过药物镇痛不能缓解，在没有进一步治疗方法后，才可能到疼痛科就诊。有一些是医生介绍来的，更多的是患者自己前来寻求治疗，往往是在偶然的情况下，知道还有疼痛科专业治疗癌痛。经过我们通过综合的治疗，他觉得我们给病人带来的缓解，有很多治疗理念是在其他科室从来没有见过或者从来没有体验过的，患者感到身心的痛苦都得到了极大的缓解。

　　举个简单例子，像术后切口疼痛，开胸术后有一半患者可能会有切口疼痛的问题。有部分病人是可以忍受的，外科大夫也说，你那个刀口疼是正常，忍一忍过些时候就不疼了，但是我们也遇见过，在我治疗过程当中有三四例患者，曾经有因为刀口疼痛有自杀倾向。有一位肺癌患者，术后4年，肺癌没有明显的转移和复发，就是刀口疼，这种疼痛折磨他觉得有点厌世了，他说一天到晚这个疼痛，像一座山压着我、刀子在割着我，睡眠也很不好，情绪也非常低下，严重影响他生活质量，多次产生自杀的念头，而不愿意继续进行抗肿瘤治疗。经过局部的靶点治疗，采用射频技术，给予疼痛相关的神经毁损，患者就得到很长时间的缓解，病人又再次积极的接受抗肿瘤治疗了。

5 T7 Q1 m0 G- n3 E" l1 b　　实际上刀口疼痛的病理机制就是因为刀口处的神经损伤，因为我们肋间神经手术损伤之后，经过三个月到半年时间，他自己会修复，而修复过程中被切断的神经形成了神经瘤，并且是在疤痕组织内，随着疤痕的挛缩出现对神经瘤的刺激，进而导致了神经源性疼痛。这种疼痛经过药物治疗虽然有一些效果，但是缓解的不是很好，患者往往感到局部疼痛伴有难以描述的严重不适。通过我们的微创技术，，将局部肋间神经用射频热凝毁损的方法阻断，疼痛缓解的就比较明显。

微创介入治疗癌痛有哪些优缺点？
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+ A8 V; M0 G/ S# T7 W( l1 v3 G　　主持人：这种射频微创介入治疗，这种操作的要求高不高，有什么危险？

/ v- w% J5 T# T  c8 S0 |　　王昆：实际上射频技术优点是比较多的，一个它有定位的方法，采用阻抗的方法可以知道穿刺针的位置，另外神经定位，知道离神经有多远。

使穿刺针准确到达靶点的地方。在治疗规过程中，如果我们进针位置和角度有问题的话，也会带来一些风险，比如脊神经根距离脊髓比较近，如果置入椎管内，会导致脊髓损伤。但在影像技术的引导下，由经过训练的医生熟练的操作，配合设备具备的定位方法，可以安全、有效的治疗相应的疼痛，应该说微创介入技术还是很安全的。
+ `4 p8 N4 V8 W/ D; g- {　　另外射频技术导致的损伤是可控的，射频热凝毁损方法就像一个微波炉的技术一样，通过局部分子振荡产生热，而这个热量温度也是可控的，比如从50度左右一直到100度，都可以恒温去做。另外，损伤范围的大小也可控，通过套管针末端裸露的大小控制毁损的范围。比如说你工作电极这个头露出工作端很小，损伤范围就小。如果头露出的面积大一点，就会损伤范围大一点，这个是可控的。

　　还有一点，治疗带来的风险比以往化学的毁损方法风险更小一点。因为我们注射酒精，虽然看准了范围，但是一定会往压力低的方向走，因为压力低的地方不一定是你需要的治疗的靶。所以从这个意义上来讲，现在还是比较主张采用风险小、治疗效果可靠、治疗靶点确切的方法为首选，这样既达到我们控制病灶的目的、达到治疗疼痛的目的，同时也不会带来严重的并发症。所以从中国疼痛治疗的发展历程看，从80年代初到80年代终末期，是疼痛治疗发展的高潮期，以麻醉医生为主导，治疗技术是神经阻滞的方法。到了90年代中期逐渐陷入低谷，许多疼痛门诊关闭。到了2000年开使，许多国外先进的微创治疗新技术引进到了国内，比如我刚刚说的射频技术，还有激光、等离子等等这些技术，还有臭氧等等，这些新的技术引进来之后治疗效果好了，副作用也越来越小了，就很受到患者的欢迎。

　　主持人：主要就是通过一些技术，阻断神经根？
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1 r" F, @! w( \& R　　王昆：实际上癌痛治疗在神经疼痛、顽固疼痛多一些，还有内脏痛，我们主导的目标还是以损伤的神经为主导，将肿瘤损伤的神经给予相应的毁损。另外，癌痛治疗，实际上从大体的治疗原则是，阻断恶性刺激信号向中枢传导、改变大脑皮层对疼痛信号的感受，比如这个恶性刺激信号传递到了中枢神经系统，使人感受到了疼痛和不适，如果不吃药感觉非常疼痛，但服药了镇痛药物后，疼痛的感受消失或减退，患者感受不到不舒适。但此时引起疼痛的肿瘤因素依然存在，只不过是你感受不到恶性刺激对人体的影像。还有一种方法，干脆把恶性刺激源阻断或去除。还有，把已经损伤的神经要么修复、要么毁损掉，这个实际上是我们对癌痛治疗的一个基本原则和思路。

癌痛的治疗更加需注重个体化

　　主持人：比如说临床上癌症是非常多的，包括肺癌、乳腺癌，像这些癌症引起的癌痛治疗方法？

　　王昆：应该说癌痛治疗是与众不同的，比如说像一些慢性良性痛可能治疗方法就固定一两种，常用的有这种可能性，所有的椎间盘突出可能治疗方法就几种种，比如微创，把椎间盘突出的髓核去除掉，一般有比较规范的流程的治疗方法。

, ^0 H# V- d% R0 Z, K. `癌痛就比较特殊了，因为我们刚刚说癌痛病理机制很复杂，一个病人身上可能有三性质的疼痛，同时可有三四处疼痛，对每个患者都用一种方法，往往不能奏效，所以在癌痛治疗方法上更注重个体化，给他制定一个个体化的治疗方案，而这种治疗方案应该根据疼痛的病理机制、肿瘤的特点、肿瘤对身体的损伤范围、肿瘤跟这个疼痛的关系、病人当时的身体状态、肿瘤疼痛的同时对人体本身生理功能的影响，诸多方面综合起来加以评估、分析，最后选择一个最适合他的方案，不代表这个人全吃药。像我们刚才举例子，切口这个疼痛，切口疼痛完全就可以先不用吃药，采用射频微创治疗就可以了，因为你吃药的话也消除不了导致疼痛的因素，只是改变你对疼痛的感受而已。随着疼痛时间的延长，一个是效果越来越差了，耐药的问题，还有难受劲往往也缓解的不是很理想。但是也有很多患者及吃药有效，也可以，就给他制定一个非常好的规范化的药物治疗方案。但有些患者，经过我们药物治疗，也经过微创治疗，他得到一个结果是什么呢？以前药物治疗效果可能不是很完善，用药量很大、副作用很明显，通过我们的靶点局部作用微创治疗，可以达到一方面减少用药量，另外病人的疼痛缓解可以耐受了，第三，就是生活质量，比如睡眠，日常生活的活动，都得到改善了，这个实际上也是一个非常好的结果。但是你说药能不能一点不吃呢？往往也是做不到的，一旦病人吃上药了，虽然通过我们一些微创治疗，但是病人吃药有时候还是需要的，只不过这个时候药物剂量、种类少一些，病人就更容易耐受了。

三阶梯治疗方案是癌痛治疗的经典方案
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& n$ V, [7 ^0 X& W3 F) R/ F  ~　　主持人：刚刚提到三阶梯治疗方案，能不能给网友介绍一下?
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　　王昆：三阶梯治疗方案，实际上是82年国际卫生组织组织了全球的专家，就制定一个符合癌痛治疗的既简单又有效的方案。
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# m& C7 `. ^* M, U当时在70年代末有很多欧美国家传媒，很多记者采访很多癌痛病人，这些病人非常痛苦，他们写了很多报道，而引起公众的注意，认为这些癌痛患者的人群受到忽略了，而这些人处于比较痛苦的状态也是对人权的不尊敬。所以这种情况下，国际卫生组织组织了相关专家，想找一个方法，又能把疼痛缓解的很好，操作起来又比较简单，同时也能使政府和国际戒毒联盟能够接受。因为他们也觉得阿片类镇痛药物也是毒品，需要更加严格的管理，患者往往不能作到足量使用，同时患者拿到药也很困难。国际卫生组织提出这个方案实际上有三方面的目的，第一，一个好的方案简单操作也能够达到好的效果，第二，能拿到足量的阿片类镇痛药物。还有一点，病人使用起来也很简单。所以出于这个目的，又经过美国和英国两家医院的经验，就制订了三阶梯方案，三阶梯方案的内容，实际上第一点就是非有创类药，尽量采取没有创伤的方式，比如口服还有贴剂，经过皮肤吸收，这种对人体都是没有伤害的，也比较容易的。第二，定时给药，过去我们吃药习惯是疼了再吃，疼了再吃的缺点是什么呢？疼痛缓解总是在疼痛产生一段时间之后才能缓解，所以这个是非常不理想的，病人也觉得疼痛治疗不好。第三个，按阶梯，就是把这个疼痛分三个等级，把药物疼痛也分三个等级，让它对号入座，结果就使你失误用药的机会减少，比如你要么过量、要么不足这种机会减少。
　　实际上我们应用当中还强调两点，第一点我们强调评估，你怎么知道轻重呢？得有评估方法，你得让病人告诉医生你是哪种疼，就靠评估方法。当然我们现在评估方法也比较多，现在比较常用的还有数字法、视觉模拟法，把一个线段分成0到10，这个数字，一个估分是一个数，从0到10，让病人感觉你现在疼痛程度，感觉到不疼这是0，疼到哪种程度你不想活了、生不如死了，那就是10，让患者自己评估一下。我们临床工作中经常教患者自己学会评估，我院疼痛科现在每天有个表，入院前评估一下你自己的疼痛程度是什么样的，还有每一个病人入院培训的时候都有这一项，这样治疗方案就比较合理了。还有一个就要注意细节，就是一些副作用问题，这些我们要给予病人及时的关注。
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; I, _' u4 J: {0 G　　所以通过整体调整之后，这个方案放在病人身上就可能得到比较好的效果，当初设计的时候，当然说有一些衍生的，比如规范化治疗的理念，美国有一个NCC的治疗原则，实际上也是以用药为主，当然也有一部分患者用药不好可以用介入治疗方法。但是其中一点很重要，在这个三阶梯治疗方案里面有两点是最重要的，第一点，定时用药，一定要根据药物代谢学的特点，让血里的浓度在有效血药浓度范围内。第二点，我们在治疗过程当中，一定要注意病人的性质问题，你的病人疼痛是一方面，性质也很重要。同时我们还建议，比较顽固性疼痛配合一些辅助性用药，比如抗抑郁的、抗惊厥的药物。在采用此类药物时需要注意不要看说明书用药，一定根据医生的处方使用。

　在癌痛治疗方面的误区有哪些？
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　　主持人：王教授从事癌痛治疗已经有很多年了，您觉得在现在癌痛治疗方法有没有误区需要给我们患者指出来？

4 B8 P: b9 A+ c# b　　王昆：经过癌痛临床治疗十多年，我们有很多困惑的感受，也为有些病人惋惜，目前公众对癌痛的认识实际上并不符合病人的真正需求。
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国际卫生组织和国际疼痛学会提出很多指导性意见，比如我要把疼痛问题作为一个人权问题对待，为什么提这个问题，就是说病人得到有效的缓解疼痛是他的权利，在这个时候在癌痛身上用上我觉得更贴切，很多时候有很多病人是因为抗肿瘤治疗效果不好，比如化疗也做不了，身体不行，放疗也不明显，身体也接受不了。这个时候很多病人、家属觉得肿瘤治疗已经没希望了，这个病人已经治不好了，他这个时候需要放弃了，有很多患者到门诊跟我交流就是两点，一点就是说，首先你给我点止痛药就行，我们这个病人已经没救了，我们该做的已经做了，我手术做了好几个，化疗做了十几个、二十几个，放疗也做了，但是现在没有办法，你救救他给点止痛药，止止痛就算了，我说止痛药效果不好呢？不好怎么办，就打针呗。我说你就不想治了吗？家属说怎么治啊，大夫说没救了，回家吃点好的就完了。这是很大的错误，因为肿瘤本身可能没治了，那病人的痛苦就不治吗。在临终期患者的痛苦问题最为集中，这个时候你又放弃了，对付对付就算了，那么患者不会获得有效的癌痛缓解。癌痛治疗不那么简单，不是吃吃药、打打针就能缓解的。所以我们的观点是，肿瘤治疗本身已经没有价值了、已经没有办法了，但是我们不等于放弃病人生存的权利和病人解除痛苦的权利，我们这个时候应该投入更大的精力和更大的资源才能使患者安详地走完人生最后阶段。
　　我们有的时候在探讨癌痛的时候总想跟患者探讨两个观点，第一点，肿瘤治疗的目的是什么？实际上仔细想肿瘤治疗目的就两个，第一能跟正常人一样的生活，第二能跟正常人活得那么长。有些肿瘤患者可以生存二十年、三十年，你能说他治疗效果不好嘛，有些人可能五十岁得的，活到八十岁，也就可以了。肿瘤治疗的最高境界就是在没有痛苦的前提下生活的时间更长。我们癌痛治疗的最高境界是什么，是病人的疼痛在能耐受的情况下活的尽量长，实际上这就是医患双方的目的。在肿瘤本身治疗没有希望的时候不要放弃，不放弃病人追求比较舒适生活的权利，这一点是很重要的，使癌痛患者有一个比较舒适、比较正常的生活。在我们这个目标的前提下，我认为光靠药物镇痛的方法是难以打倒所有的癌痛的，实际上肿瘤疼痛的治疗需求，比抗肿瘤治疗方法一点不少。你抗肿瘤有手术、化疗、放疗、有微创治疗，癌痛为什么不能有这些呢，为什么只能一个武器对付那么难治的癌痛呢。
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　　我举个例子，我们以前有一个胰腺癌的患者，来的时候躺在汽车后座上，自己行走困难，因为胰腺癌的特点是不能平躺着，只能跪着，就像虾米一样蜷着，每天需要口服大量的吗啡和肌肉注射吗啡，疼痛缓解不满意，在腹部和背部疼痛的同时，伴有难以描述的不适和难受。我们给他做了腹腔神经丛毁损治疗，疼痛缓解非常满意，患者不需要注射吗啡，减少了口服吗啡的剂量，并且在随后的4个月中，可以自己开车去钓鱼、去玩，他觉得很好，过了4个月又开始疼了，患者的病情加重了，但患者对我说，王主任，我多活了4个月。如果你给他很好的治疗，能耐受这种疼痛，不影响他的正常生活，活的越长越好，这是最理想化的结果。

3 `$ n5 z. L& D1 W' d8 x　　主持人：这是大家遇到的最大的误区。
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　　王昆：对，还有一个就是杜冷丁的问题、肌肉注射的问题，杜冷丁的问题实际上是我们过去几十年对药品宣传的一个盲点，因为过去的镇痛药比较少，以杜冷丁为主，以前光认为吗啡会成瘾，后来合成了杜冷丁之后，觉得杜冷丁会很好，结果杜冷丁成瘾更厉害，它的作用强度又比较小、比较差，而肌肉注射的局部又有炎性反应、炎性刺激。所以从96年开始，国家卫生部已经下文，在癌痛治疗里头呼吁不适用杜冷丁作为一个治疗手段，所以我也希望各位患者和家属要注意这点，就是说杜冷丁这个药不是治疗癌痛的良药，而是治疗癌痛的障碍药。

; Z2 }$ @4 V' W* \( ^1 u. k　　另外很多人认为打针是最好的治疗方法，这也是很大的错误，实际上打针本身它的作用时间是比较短的。因为我们知道，之所以药物能镇痛，是因为血里有这个药物，而且这个药物浓度能达到镇痛的水平。血药浓度分三区域，一种是无效的血药浓度，第二是治疗范围的血药浓度，第三是产生副作用的血药浓度。我们希望药物总是维持有效的治疗浓度，维持的越长，病人无痛的时间就越长，这是越好的一个治疗方法。所以在癌痛治疗里，作用最长的药物应该对病人越理想，当然也有一个问题，病人是不稳定的，他的疼痛是有波动的，需要短效药物及时跟进治疗。但是从理论来讲，作用越长的药物，维持血药浓度越好的药物，病人获益越好，因为只要在治疗水平他就不会感觉疼痛。为什么打针止痛的病人在最初用药时觉得好呢？因为初次用药后，吸收好、血药浓度高，感觉镇痛效能很强，患者感觉很好。但随着用药时间延长，止痛的时间和效能均降低，最终患者会感到镇痛作用很快减退。表现为前三天或者前一周病人觉得很好，第一针可能能管一天，第二天可能管10个小时，第三天可能也管3、4个小时，到一周以后可能2个小时左右。病人陷入注射针剂后有一定的疼痛缓解，但作用很快消失，由于给药的时间短，需要推迟3－4小时后再次给药，此时患者是在忍受着疼痛的同时，数着时间渴望再次使用针剂缓解痛苦的怪圈里面。还有一点，针剂打的越早病人出现耐药越早，很多 病人可能疼痛没有增加，但是耐药情况增加了，就需要剂量增加。耐药的机制就是血药浓度波动的刺激。最终打针效果也很差，同时注射药物的局部容易出现炎症，产生硬结，导致药物吸收不好，所有随着注射时间的推迟，治疗效果越来越差，维持的时间越来越短，同时容易造成患者药物的身体依赖。因此，我们呼吁肌肉注射针剂治疗癌痛的方法是不会使患者受益的，可能会给病人带来肉体痛苦的同时出现精神上的痛苦。